Вопросы фармакотерапии цирроза печени и печеночно-клеточной недостаточности
Скворцов В.В., д.м.н., доцент, Тумаренко А.В., к.м.н. 
ВолГМУ 

Actual questions in pharmacotherapy of liver cirrhosis and hepatargia 
V.V.Skvortsov, A.V.Tumarenko 
Chair of internal propedeutics 
VSMU 

Summary: this article represents the data on classification of liver cirrhosis; discusses symptoms and syndromes of this disease; studies diagnostic approaches at inspection of patients with cirrhosis and hepatargia; acquaints with principles of complex treatment of this pathology. 
Резюме: данная статья посвящена вопросам классификации, клинической симптоматики, подходам к диагностике и терапии цирроза печени с печеночно-клеточной недостаточностью. 
Ключевые слова: цирроз печени – печеночно-клеточная недостаточность – желтуха – интоксикация – инфузионная терапия – холестирамин – энтеродез. 
Key words: liver cirrhosis – hepatargia – jaundice – intoxication – infusion therapy – cholestiramin – enterodez. 

Цирроз печени (ЦП) – распространенное заболевание, которое в большинстве случаев развивается на фоне хронического гепатита. Определением ЦП является следующее: “Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующиеся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) и портальной гипертензии (ПГ)” (ВОЗ). 

Согласно морфологическим критериям, ЦП является необратимым процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция-перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы. 

Этиология 

По этиологическому фактору ЦП можно разделить на 3 группы: 
1 группа - циррозы с установленными этиологическими факторами: 
- вирусный гепатит, - хроническая алкогольная интоксикация, 
- генетически обусловленные нарушения обмена веществ, 
- лекарственная интоксикация,
- обструкция внепеченочных желчных ходов, 
2 группа 
- со спорными этиологическими факторами. 
3 группа - циррозы неизвестной этиологии. 

Клиническая картина при циррозе печени складывается из синдромов: 
- астеновегетативный синдром, 
- диспепсический синдром, 
- холестатический синдром, 
- синдром печеночно-клеточной недостаточности (ПКН), 
- синдром портальной гипертензии, 
- синдром гиперспленизма. 

Лечение ЦП и ПГ 
Этиологическое лечение 

При вирусных ЦП - применение альфа-интерферона-2а (интрон А, реаферон, веллферон) подкожно или внутримышечно по 1 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Лечение интроном способствует уменьшению активности процесса, но окончательно пока не установлено его влияние на продолжительность жизни больных. 

Лечебный режим 
 В стадии вне обострения рекомендуется облегченный режим труда, запрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня необходим кратковременный отдых, очень важно соблюдение выходных дней, использование отпуска. Больному категорически запрещается употребление алкоголя, а также исключаются препараты, оказывающие отрицательное влияние на печень (антидепрессанты, транквилизаторы, барбитураты, рифампицин, наркотики). Не показаны печеночные экстракты, тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства. 

Лечебное питание 
 А.Ф. Блюгер рекомендует следующий состав диеты: белок - 1-1,5 г на 1 кг массы тела, в том числе 40-50 г животного происхождения; жиры - 1г. на 1 кг массы, в том числе 20-40 г животного и 40-60 г растительного происхождения; углеводы - 4-5 г на 1 кг массы; 4-6 г соли (при отсутствии отечно-асцитического синдрома). Энергетическая ценность диеты составляет 2000-2800 ккал. Для предотвращения запоров в диету необходимо включать сахаристые и молочные послабляющие продукты (однодневный кефир, ряженку, ацидофилин, творожные пасты и др.). Пищу следует готовить так, чтобы она возбуждала аппетит, так как при печеночно-клеточной недостаточности аппетит неустойчив, но если больного удается уговорить есть, наблюдается выраженное клиническое улучшение. 

Улучшение метаболизма гепатоцитов 
В целях улучшения метаболизма гепатоцитов проводятся: 
1) Витаминотерапия - рекомендуется в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: ундевит, аевит, дуовит по 1-2 таблетки 3 раза в день, олиговит - по 1 таблетке в день, фортевит - по 1-2 таблетки в день. Лечение поливитаминными препаратами проводится в течение 1-2 месяцев с повторением курса 2-3 раза в год (в зимне-весенний период). 
2) Лечение рибоксином - препарат улучшает синтез белка в тканях, в том числе и в гепатоцитах, принимается по 2 таблетки по 0,2 г 3 раза в день в течение 1-2 месяцев, или милдронатом. 
3) Лечение липоевой кислотой, эссенциале форте Н и эссливером. 
Липоевая кислота - кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, играет важную роль в процессе образования энергии, улучшает метаболизм липидов и углеводов и функциональное состояние гепатоцитов. 
Эссенциале Н является стабилизатором мембран гепатоцитов, содержит эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и ненасыщенные жирные кислоты, подавляет перекисное окисление липидов, улучшает функциональную способность печени. Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Выпускается также в ампулах по 5 и 10 мл. Вводится внутривенно по 5-10 мл на собственной крови больного или на 5% растворе глюкозы. Доза липоевой кислоты и эссенциале Н зависят от выраженности печеночно-клеточной недостаточности. 
В связи с прекращением выпуска эссенциале, имевшего в своем составе комплекс витаминов, для перорального приема можно использовать его отечественный аналог эссливер, который также принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день. Курс лечения составляет не менее 3 месяцев. 
4) Пиридоксальфосфат - коферментная форма витамина В6 участвует в декарбоксилировании и переаминировании аминокислот, значительно улучшает показатели липидного обмена. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0,02 г 3 раза в день после еды или внутримышечно либо внутривенно по 0,01 г 1-3 раза в день. Длительность курса составляет от 10 до 30 дней. 
5) Витамин Е (α-токоферола ацетат) - природное антиоксидантное средство, активно ингибирует свободнорадикальное окисление липидов и тем самым снижает повреждающее влияние их на печень. Принимается внутрь в капсулах по 0,2 мл 50% раствора (по 1 капсуле) 2-3 раза в день в течение 1 месяца или вводится внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 1 раз в день. 

Трансфузионная терапия 
Явления печеночно-клеточной недостаточности, прекоматозное состояние или выраженный синдром холестаза служат показанием к проведению дезинтоксикационной терапии 5% раствором глюкозы по 200-500 мл в день с витамином С, В6, кокарбоксилазой и растворами электролитов - панангином, хлоридом калия, 10% раствором глюконата кальция, а также назначению гемодеза в дозе 200-300 мл, на курс 5-12 трансфузий. При геморрагическом синдроме, обусловленной печеночно-клеточной недостаточностью или портальной гипертензией с гиперспленизмом, показано переливание эритроцитарной массы, нативной концентрированной плазмы. Эти препараты оказывают выраженное гемостатическое действие в результате влияния на систему свертывания крови, увеличения числа тромбоцитов. Разовая доза эритроцитарной массы - 120-150 мл. На курс 3-5 трансфузий. 

Патогенетическое лечение 
Преднизолон и АКТГ не влияют на течение цирроза. При их применении возможны осложнения, в том числе развитие тяжелых инфекций.

Угнетение синтеза соединительной ткани в печени 
Избыточный синтез соединительной ткани в печени является важнейшим патогенетическим фактором при циррозе печени. Для подавления избыточного синтеза коллагена в печени в последние годы стали применять колхицин. Он повышает активность аденилатциклазной системы в мембране гепатоцита и усиливает процессы разрушения коллагена. Препарат назначается в суточной дозе 1 мг 5 дней в неделю в течение 1-5 лет. 
Одним из средств, эффективно уменьшающих проявления эндогенной интоксикации и желтухи, является препарат Энтеродез. Энтеродез – это комплексообразующий реагент, производное поливинилпирролидона. 
Относится к группе энтеросорбирующих средств – связывает токсины, образующиеся в организме, и токсические вещества, поступающие извне, и выводит их через кишечник. Эффект препарата проявляется через 15-30 мин после приема. Не всасывается, не метаболизируется, выводится через желудочно-кишечный тракт. 
Применяется в качестве средства детоксикации у взрослых и детей от одного года при токсических формах желудочно-кишечных заболеваний. Активен в отношении полипептидов, биологически активных аминов, протеолитических ферментов и токсичных метаболитов. Преимуществами Энтеродеза по сравнению с другими препаратами являются: высшая детоксикационная эффективность, более высокая сорбционная емкость, более низкая суточная доза, отсутствие побочных эффектов, возможность комбинации его с другими лекарственными средствами, применение у детей от года, а также у беременных и кормящих матерей, удобство использования. 
Нами накоплен опыт лечения 15 пациентов с ПКН (9 мужчин, 6 женщин) на фоне ЦП путем применения Энтеродеза в составе комплексной терапии. Средний возраст больных составил 46,5+3,8 года, средняя длительность заболевания – 4,7+1,2 года. Все пациенты находились в активной фазе ЦП (типа В по Чайлд-Пью) и предъявляли жалобы на слабость, сонливость, желтушность и геморрагические высыпания на коже. При обследовании в условиях ГЭО областной больницы диагноз был подтвержден. Энтеродез применялся согласно инструкции, по 2 пакетика в сутки. На фоне приема препарата в течение 7 дней отмечено ослабление клинических симптомов ПКН и улучшение всех исследуемых показателей. 
У всех больных отмечалось улучшение по шкалам тревоги Тейлора, депрессии Цунга, астении по MFI-20, повышение качества жизни. В контрольной группе (n=10), где для лечения ПКН применялся препарат холестирамин, также отмечены положительные изменения исследуемых показателей, но их динамика была достоверно хуже, что в сочетании со стоимостью и длительностью лечения заставляет нас отдать предпочтение Энтеродезу. 

Осложнения ЦП 
Наиболее тяжелые осложнения цирроза печени: печеночная кома, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или реже желудка, кишечника, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование рака печени. Нередко, особенно при алкогольном циррозе, наблюдаются инфекционные осложнения - пневмония, сепсис, "спонтанный" перитонит при асците. 
 Желудочно-кишечные кровотечения наряду с печеночной комой - самое частое осложнение цирроза печени. Кровотечения исходят из варикозных вен пищевода или желудка, реже становится следствием эрозивного гастрита и эзофагита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Существенное значение имеют нарушения свертывающей системы крови и резкие повышения давления в системе воротной вены. В последние десятилетие участилось развитие рака печени на фоне цирроза. 
Инфекционные осложнения наблюдались на фоне гиперспленизма с гранулоцитопенией и метаболических нарушений. Синдромы и течение инфекций атипичные. 

Прогноз 
Общее состояние больных и прогноз при циррозе печени определяется синдромами печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) и портальной гипертензии (ПГ). При декомпенсированном циррозе через 3 года остаются в живых 11-40 %. 
Прогностически неблагоприятны гипоальбуминемия ниже 30%, снижение активности протромбинового индекса ниже 50%. Летальность при развитии печеночной комы 80% - 100%, при осложнении перитонитом - 50%. 
Трудоспособность больных циррозом печени на ранней стадии ограничена, при декомпенсированных и активных формах, присоединении осложнений в большинстве случаев утрачивается (инвалидность II и I группы). 
 Профилактика цирроза печени состоит в устранении или ограничении действия этиологических факторов, своевременном распознавании и лечении острых и хронических заболеваний печени и поражений желчных путей. При циррозе важно задержать прогрессирование болезни и обеспечить профилактику осложнений. 

Литература 

1. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: "Медицина", 2002. - 424 с. 
2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В.Т.Ивашкина. М., ООО «Издательский дом М-Вести», 2005. 
3. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М.: Дубль Фрейг, 2002.– 93 с. 
4. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп.- М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006. 
5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. – М., 2003. – С. 106-108. 
6. Кан В.К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза. // РМЖ. – 1998. – Т.6, N 7. – С.460-472. 
7. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под редакцией А.В. Калинина, А.И. Хазанова, в 3-х томах. Том 1. Общие проблемы гастроэнтерологии. Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. / М., ГИУВ МО РФ, Главный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, 348 с. – 2000. 
8. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция. – М., 2006. – 28 с. 
9. Справочник врача общей практики в 2-х томах. Под ред. А.И. Воробьева, М.: Эксмо, 2007, 960 с. 
10. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease // Clin.Perspect. In Gastroenterol. – 1999. – Sept.-Oct. – P.257-263. 
11. Kaplowitz N. Mechanisms of liver cell injury // J.Hepatol. – 2000. – Vol.32 (suppl.1)/ - P. 39-47. 
12. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. – Springer-Verlag Berlin, Heidelberg. – 2002. – P.56-59.